任兰的回答：

抗菌药物的合理使用与进展 一． 合理使用抗菌素 在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死 致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良 反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。 二． 不合理使用抗菌素的诸方面： 选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。 三． 合理用药涉及的问题： 应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验 用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。 四．抗菌素应用的基本原则： 1． 及早确立感染性疾病的病原学诊断。 2． 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。 3． 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。 4． 常用抗菌素的合理使用。 5． 选用适当的给药方案、剂量和疗程。 6． 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。 7． 强调综合性治疗措施的重要性； 五． 抗生素的经验应用 ： 在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。 常用抗菌素的抗菌活性： 青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。分类：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对β-LA的耐受较差。第二代对大多数β-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴性菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数β-LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。 头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性，对β-LA高度稳定。 单环β-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉过敏发生率低。 氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。 四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广，口服方便。对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。 氯霉素类：氯霉素。 大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。组织浓度高。有不完全的交叉耐药性。 林可霉素和克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌。 多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用：MRSA、MRSE和肠球菌。 氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点：广谱，对多重耐药（其他抗菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%），大部分由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作用。各品种之间有一定的交叉耐药性。 六．外科预防用药： 1． 外科手术后预防用药的适应症： 手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫缺陷患者。 2． 预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。 3． 抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。 4． 用药的期间：＜24小时。 5． 不同器官组织手术时，抗菌素的选择： 抗菌剂；针对主要的可能致病菌。 七．抗菌素的联合疗法： 联合用药的适应症:较单独用药更为严格： 病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；单一抗菌素不能有效地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。 抗菌素的分类： 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类 静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类 快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素 慢效抑菌剂：磺胺类 联合用药的结果： 第一类+第二类：协同作用 第一类+第三类：拮抗作用？ 第二类+第三类：累加或协同作用 第一类+第四类：累加作用？ 第三类+第四类：累加作用 第二类+第四类：累加作用？ 八．细菌耐药性变迁及其防治： 对常见致病菌耐药监测的意义： 1． 供临床选用抗菌素。 2． 控制细菌耐药性的产生。 抗感染面临细菌耐药的严重性： 1．耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE） 2．耐万古霉素的肠球菌（MRE、VRE） 3．耐青霉素类的肺炎球菌（PRSP） 4．G –杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I 5．耐万古霉素的葡萄球菌（VIRS） 耐药性产生的机制：产生灭活酶；膜通透性改变；作用靶位的改变；反泵机制 耐药性产生的方式：内源性耐药：天然耐药； 外源性耐药：获得性耐药：1）染色体突变；2）质粒介导。 抗菌素的压力选择作用：β-内酰胺类抗菌素的使用,能促进细菌：β-内酰胺酶；产生大量染色体β-内酰胺酶； 产生质粒介导的β-内酰胺酶；产生超广谱变型β-内酰胺酶。 社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁，其主要的耐药菌是： 1． 肺炎链球菌：青霉素结合蛋白（PBP2b）靶位点改变。 2． 嗜血流感杆菌：产β-内酰胺酶。 3 卡他莫拉菌：产β-内酰胺酶。 社区（门诊）呼吸道感染的主要病原菌： 病原菌 占分离株的总体（%） 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌 40-60 25-40 2-10 0- 5 关于肺炎链球菌（PRSP）耐药的流行情况： 1967年在澳洲悉尼医院首次培养获得PRSP；70年代在许多国家发现PRSP 的存在；并出现严重耐药的情况“耐药肺炎球菌”DRSP。80年代以来耐药发 生率迅速上升：西班牙：6%→ 44%；法国：0.3%→12.4%；墨西哥：?%→50%；

钱素芬的回答：

1.明确病因，针对性选药 2.根据药物动力学特征合理用药 3.根据患者的生理病理情况喝了用药 4.抗菌药物的预防应用。

つ兜兜里没糖的回答：

一、药物敏感性试验： （一）目的 （二）如何做好药敏试验 1、正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验 2、正确选择药物 3、正确理解敏感和耐药的含义 s：被检菌mic小于血清治疗浓度的下限，愈期有效 r：被检菌mic大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效 i（中介度）：被检菌mic在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果 不肯定。 （三）报告方式： 1、mic（病原菌） 2、iq 值愈大愈好 3、k-b法，报sir 注：有禁忌症或过敏者不能用常用量，感染部位颁浓度高或大剂量，i可用二、合理使用抗菌药物，防止或延缓耐药菌株的产生和扩散广谱抗菌素，药物选择性压力更大，应用应慎重 合理使用抗菌素原则： 1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物 在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可 能缩短， 以免病原菌被抑制而培养不出来。 2、尽量选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大量杀灭体内正常菌 ??群，导致菌群失调，诱发二重感染。 3、尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注意疗效和其他不良反应，如无效或发现副作用，应及 时停药。 4、是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效药物治疗。 5、不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次接触药物，诱发耐药。 6、感染脓肿要切开引流再用药。 不能合理使用抗菌素的因素： 1、内因：选用药物的医师缺乏合理用药的知识 由于某种原因，医师用药有倾向性 医师为避免个人选择药物的责任 2、外因：同级或上级医师的影响 药物宣传广告的影响 病人不合理的要求影响 合理使用抗菌药物 制定抗菌药使用管理条例 制止抗菌的药物夸大宣传，积极宣传合理用药。三、菌群失调 正常菌群中固有菌，某一菌过度生长或过路菌中某种菌定植繁殖，均可导致宿主致病。称菌群失调（交替）症。 1、正常菌群： 皮肤和粘膜表面经常有多种微生物存在，主要是细菌和真菌，通 称正常菌群。常在菌是菌丛中相对固定的菌种，但不 ??同部位不同年龄也有差异。人体各部位常在菌，对保持机体健康和正常功能有重要作用。如屏障作用和产生微量大肠 杆菌，肠毒素抗体可对抗克服菌属致病毒素的攻击等。粘膜上细菌分布按需氧，兼性厌氧，厌氧分布。 菌群比例相对稳定：g-杆 60% g+ 30% 其他10% 菌群失调度数： 失调度数 i ii iii 宿主状态 健康 慢性感染病 急性感染 菌群 互生，稳定 抗生，相对稳定 偏生，不稳定 2、菌群失调症的类型： 1）、细菌与细菌间比例失调 如：金葡（过路菌）化脓性肠炎，难辨梭菌性伪膜性肠炎。 2）、真菌与细菌间比例失调 如：白色假菌丝酵母菌（念珠菌）的感染。 3）、敏感菌群与耐药菌群间比例失调 如：需耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（mrsa）感染，可用va 4）、l型菌感染 5）、易位感染 3、治疗：1）、活菌治疗：常用乳酸杆菌，双歧杆菌，粪链球菌 ??? 2）、根据药敏试验选用窄谱抗生素 ??? 3）、抗菌药和活菌联合使用 4、预防：及时发现和控制菌群失调， 应动态观察。咽拭子，痰，尿，便等标本的直接涂片检查。注意菌群的动态变 化。如发现菌类形态单一成正常菌群比例变化很大，则提示正常菌群失调，应及时采取治疗措施，防止或减少产生 耐药菌株，降低菌群失调和二重感染的发病率。动态观察体内菌群变化可作为菌群失调症好转和恶化的重要依据之