♀简丹ゞ。的回答：索赔申请书 以下栏目请申请人填写： 电子保单号： 事故者姓名 性别 年龄 职业 投保人名称 固定电话、手机、Email 家庭详细地址 被保险人名称 固定电话、手机、Email 家庭详细地址 事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页） 申请人姓名 身份证明编号 联系地址 联系电话 邮箱地址 申请人身份 □ 被保险人 □ 指定受益人 □ 法定受益人 □ 受益人监护人 申请事项 领款方式 网上投保只限于转帐方式领取保险金，以下帐户为申请人本人帐户。 户名 开户行 帐号 权利人声明与授权： 1、 本人在理赔申请书所填写内容详尽确实，若有错漏，愿意承担相应责任； 2、 同意接受理赔的保险公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请有关的资料， 本人愿承担由此产生的一切法律后果。 申请人（本人签字）： 年 月 日 ♀简丹ゞ。的回答：索赔申请书 以下栏目请申请人填写： 电子保单号： 事故者姓名 性别 年龄 职业 投保人名称 固定电话、手机、Email 家庭详细地址 被保险人名称 固定电话、手机、Email 家庭详细地址 事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页） 申请人姓名 身份证明编号 联系地址 联系电话 邮箱地址 申请人身份 □ 被保险人 □ 指定受益人 □ 法定受益人 □ 受益人监护人 申请事项 领款方式 网上投保只限于转帐方式领取保险金，以下帐户为申请人本人帐户。 户名 开户行 帐号 权利人声明与授权： 1、 本人在理赔申请书所填写内容详尽确实，若有错漏，愿意承担相应责任； 2、 同意接受理赔的保险公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请有关的资料， 本人愿承担由此产生的一切法律后果。 申请人（本人签字）： 年 月 日 ♀简丹ゞ。的回答：索赔申请书 以下栏目请申请人填写： 电子保单号： 事故者姓名 性别 年龄 职业 投保人名称 固定电话、手机、Email 家庭详细地址 被保险人名称 固定电话、手机、Email 家庭详细地址 事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页） 申请人姓名 身份证明编号 联系地址 联系电话 邮箱地址 申请人身份 □ 被保险人 □ 指定受益人 □ 法定受益人 □ 受益人监护人 申请事项 领款方式 网上投保只限于转帐方式领取保险金，以下帐户为申请人本人帐户。 户名 开户行 帐号 权利人声明与授权： 1、 本人在理赔申请书所填写内容详尽确实，若有错漏，愿意承担相应责任； 2、 同意接受理赔的保险公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请有关的资料， 本人愿承担由此产生的一切法律后果。 申请人（本人签字）： 年 月 日 |
